Decisões STF e STJ

Caro leitores, o presente artigo traz decisões proferidas pelo STF e STJ que tratam de requisitos obrigatórios de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde). Ambos pedidos fundam-se no texto do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/1998.

A primeira decisão trata especificamente do medicamento Clexane, a qual ficou decidido a não obrigatoriedade de cobertura para medicamento de uso domiciliar fora do rol da ANS, mesmo em casos graves como trombofilia gestacional.

A segunda decisão ADI 7.265, trata da constitucionalidade da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para regular o rol da ANS. O STF declarou o rol da ANS como exemplificativo, mas impôs cobertura fora do rol apenas de forma excepcional.   

Diante das duas decisões é imprescindível tratar da hierarquia das decisões sob a ótica da Constituição Federal de 1988, uma vez que cada Tribunal tem competências distintas e complementares.  Vamos especificar estas competências:

O Supremo Tribunal Federal – STF tem competência prevista no artigo 102, CF, julga Ações de Inconstitucionalidades (ADI, ADC, ADPF), Recursos extraordinários RE com repercussão geral.

O Superior Tribunal de Justiça tem competência prevista no artigo 105 da CF, julga Recursos especiais, REsp por violação à lei federal.

Diante da previsão constituição na prática temos que se uma lei federal violar a Constituição, a decisão do STF prevalece sobre qualquer interpretação do STJ.  Por sua vez o STJ é a última palavra sobre leis federais, suas súmulas e jurisprudências vinculam tribunais inferiores.

A hierarquia entre as decisões de Recurso Especial (STJ) x Recurso Extraordinário (STF) a decisão prevalente vai depender da matéria, visto que o STJ julga primeiro se houver violação de lei federal, depois cabe ao Recurso Extraordinário ao STF, apenas se for o caso de violação a constituição com repercussão geral.

No caso de haver conflito de jurisprudência de decisão do STF e STJ divergirem sobre mesma lei, prevalece o entendimento do STF se envolver constitucionalidade.       Abaixo trazemos resumo de decisões acima já citadas.

I – REsp 2.224.187/SP 

Julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, em 15 de setembro de 2025 (unanimidade), o qual decidiu sobre a controvérsia existente no direito à saúde e os planos de saúde.  A relatoria coube ao Ministro João Otávio de Oliveira Noronha.  Publicação em 19/09/2025

O tema da controvérsia foi de que o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS.  O entendimento unanime foi de que é lícita a exclusão de cobertura por planos de saúde de medicamentos de uso domiciliar não incluídos no rol da ANS, saldo exceções específicas como antineoplásicos orais, medicação em home care ou aqueles expressamente previstos no rol.

O caso envolveu  o custeio do medicamento Clexane (Enoxaparina 40 mg), pelo plano de saúde.  O medicamento foi prescrito para uso domiciliar e não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O Tribunal entendeu que por ser o Clexane um medicamento de uso domiciliar, disponível em farmácias, com instruções para autoadministração na bula, por não se enquadrar em nenhuma das exceções, qual seja: a) não se trata de tratamento oncológico; b) nem de home care,  não há obrigatoriedade de cobertura por plano de saúde.  Quase que simultaneamente o Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI – Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, em 18 de setembro de 2025, julgada pelo Ministro Luís Roberto Barroso.

II – ACÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE 7.265

foi interposta objetivando discutir a validade da  Lei 14.454/2022, para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui natureza exemplificativa, e não taxativa.

 A controvérsia é de profunda relevância para o ordenamento jurídico brasileiro e para a vida de milhões de usuários de planos de saúde, e a lei ao permitir a cobertura de medicamentos não listados, desde que observadas exigência rigorosas (eficácia científica comprovada, recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, ausência de alternativas eficaz, alinhando-se com os princípios constitucionais da saúde, da dignidade humana e da função social).

Apesar de decidir pela constitucionalidade da lei, a corte impôs outras cinco condições, agora cumulativas, a serem comprovadas pelo consumidor, para que a operadora de saúde seja obrigada a fornecer o tratamento.

– O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontológico assistente;

– O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol;

– Não deve haver alternativa terapêutica adequada disponível no rol da ANS;

– O tratamento deve possuir comprovação científica de eficácia e segurança;

– O tratamento deve estar registrado na ANVISA.

Além disso, o Judiciário só pode determinar a cobertura judicialmente se esses critérios forem atendidos e houver prova de negativa, demora excessiva ou omissão por parte da operadora do plano de saúde.  Essa posição busca equilibrar a proteção aos beneficiários com a sustentabilidade econômica das operadoras.

É importante notar que, embora a pergunta mencione o “rol do SUS” (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME, aplicável ao sistema público), o debate jurisprudencial recente e dominante refere-se ao rol da ANS para planos privados.  Caso se refira especificamente ao fornecimento pelo SUS, a tese principal é que permite o fornecimento excepcional de medicamentos não incorporados ao SUS, desde que atendidos requisitos como hipossuficiência econômica do paciente, laudo médico fundamentado, registro na ANVISA, não incorporação pelo SUS e inexistência de alternativas no sistema público.  As decisões tanto do STF quanto do STJ sobre o tema de obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde de tratamentos e medicamentos fora do rol da ANS tem uma diferença na qual da ADI 7265 fixou critérios para exceções ao rol exemplificativo.  Já a REsp 2.224.187/SP fixa a exigência de uso domiciliar não incluso no rol da ANS.

Em resumo, o REsp 2.224.187/SP a decisão do STJ uniformiza interpretação para tribunais inferiores em São Paulo e Brasil, mas não vincula o STF.  Já a ADI 7265 decide que a cobertura obrigatória de tratamentos não listados no rol da ANS só se comprovados cumulativamente os critérios de: 1) registro na ANVISA; 2) comprovação científica de eficácia, segurança e potencial de benefício (evidências robustas, não meras promessas);  3) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; 4) tratamento não ser experimental (excetos em protocolos aprovados); 5) indicação médica individualizada com laudo detalhado.

Fontes:

Constituição Federal, promulgada em 05/10/1988  – http://www.planalto.jus.br

ABNT: Brasil. Supremo Tribunal Federal.  Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265. Relator Ministro Luís Roberto Barroso, data de julgamento 18/09/2025.  http://portal.stf.jus.br

ABNT. Brasil.  Superior Tribunal de Justiça.  Recurso Especial 2.224.187/SP.  Relator: Ministro João Otávio de Noronha.  Data de Julgamento 15/09/2025. http://stj.jus.br